病気になったら医療費が心配?高額療養費制度を知っておこう!

こんにちは。

健康診断ではひっかかりながらも、大病をしたことがないMono(モノ)です。

唐突ですが保険に入っているんですよ。医療保険。

でも私、心配症なんですよね。

大きな病気になったらどうしようとか不安になってしまうんです。

私みたいな弱小個人事業主が病気で入院して働けなくなったら、稼ぎがなくなって、医療費も払えないで、貯金も無くなって、賃貸の家も追い出されて、バイトの面接も落とされて、公園に住むようになって、近所の子どもに石を投げられるような未来が容易に想像できます。

保険証券を見ながら、そんなことを考えて「うーん」と悩んでいました。

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高額療養費制度があるじゃないか

「デカい病気になったら、この金額じゃ足らないから保険の掛け金増やすか!」

と、奥さんに相談したところ。

高額療養費制度というものがあるらしいんだけど、健康保険に入っていれば、それ申請すると医療費が高額になっても決まった上限額以上は払い戻されるらしいよ」

とのこと。

恥ずかしながら「高額療養費制度」というものの名前は聞いたことがあったような気がしますが内容をよく知りませんでした。

これって結構有名なのかな?

大きい病気をしたことがなく、よく分からないので、今回ちょっと調べてみました。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局で窓口で支払った額(※)が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

「厚生労働省、高額療養費制度を利用される皆さまへの資料」より

ホントだ。上限の額を超えた分は戻ってくると記載されていますね。それでは上限はいくらなのでしょう?

年収によって戻ってくる額は違う

どうやら70歳以上と69歳以下では上限の計算方法が違うようです。

まず上限額の表で自分の年収の適用区分を確認(クリックで大きくなります)

厚生労働省資料抜粋2017/11/28現在

例として、該当する人が多そうな(ウ)の適用区分で見てみます。

病気をして医療機関にかかり、ひと月(同一月、月初めから月の終わりの間です。30日間ではありません)で100万円の医療費がかかったとします。健康保険に入っているので3割自己負担なので30万円を負担します。これでも貧乏人には痛い・・。

でも、ここで高額療養費が適用されると、計算式のとおり¥212,570が戻ってくるので、実質自分の負担は¥87,430で済むのです。これは嬉しいですね。

同じ世帯で同じ健康保険加入なら合算可能

同じ世帯に住む家族が同じ健康保険に加入していれば合算して計算することができます。当然これも、同一月の間で支払った医療費に限ります。

夫と子供は会社の健康保険で妻は国民健康保険という状態だと合算はできません。

また、複数の医療機関や薬局の自己負担分も合算できますが、自己負担額が21,000円に満たない場合は合算することができません。

以下は高額療養費の世帯合算の計算例です。(クリックで大きくなります)

上の年収適用区分(ウ)に該当する夫婦です。

B病院の医療費に関しては21,000円未満だったので対象外です。それ以外の医療費は合算して計算することで払戻金があることが分かり、自己負担額は92,430円で済みました。

4回目から上限額が下がる

過去12ヶ月以内に3回以上、上限額に達すると4回目からは「多数回」というものに該当し上限額が下がることになります。

過去12ヶ月以内に3回以上、上限額に達しているのですから相当な金額を支払っていると思われるので、少しでも上限が下がるのは助かりますね。

厚生労働省資料抜粋2017/11/28現在

高額療養費に関する注意事項

ありがたい高額療養費制度ですが、何点か注意事項があります。

月をまたいでしまうと損をしてしまう。

高額療養費は月の初めから終わりまでの、同一月の間で計算します。

上のイラストの例であった医療費100万円の場合、同一月の間に100万円掛った場合に212,570円が高額医療費として支給される計算です。

これが2ヶ月にわたり50万、50万で100万円かかったとすると、ひと月分で支給される高額療養費は67,570円になり、67,570円×2ヶ月=135,140円の支給となり同じ100万円の医療費でも戻ってくる額に違いが出て損をしてしまいます。

病気やケガのことなので時期の調整は難しいのですが、出来ればひと月(月の初めから月の終わりの間)で治療が終わると高額療養費的にはお得です。

自己負担額が少ないと合算できない

上の世帯合算の例でも記載しましたが、複数の医療機関の医療費も同一月の間であれば合算可能ですが自己負担額が21,000円未満だと合算出来ないので高額療養費の対象になりません。

同じ健康保険に加入していることが合算の条件

これも上の世帯合算の例で記載たように、合算する場合家族は同じ健康保険に加入していないと合算できません。

お父さんと子供は会社の健康保険、お母さんは国民健康保険などの場合はそれぞれで計算することとなります。

全ての医療費が対称となるわけでは無い

高額療養費は入院中の食事や居住費、差額ベッド代、先進医療にかかる費用に関しては対象になりません。

医療機関の領収書に記載された「一部負担金」の部分が計算対象となります。

まとめ

高額療養費という制度を知ってちょっと安心しました。

3割負担分を払って上限を超えた部分が戻る制度ですが、3割でも一時的に支払うのは大きな負担だという人もいると思います。

最初から高額になりそうなことが分かっている場合、窓口に「限度額適用認定証」を提出すると支払いは高額療養費の上限額までで済むので医療機関の窓口に相談しましょう。

入院している間の食事代や差額ベッド代などは対象にならないということも分かったので、こちらは医療保険でカバーできるようにしたいと思います。

先進医療の技術料も高額療養費の対象にならないようなので不安な人は医療保険の特約をつけるなど出来る範囲で万が一に備えていくといいのではないでしょうか。

 

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